Introduzione
Il perineo è una struttura anatomica del bacino ma è anche “luogo” dell’inconscio e sede di emozioni profonde. Subisce l’influenza della cultura in si cui vive, ed è sottoposto a rigide regole igienico morali. E’ la parte del nostro corpo meno conosciuta tuttavia partecipa come poche altre parti del corpo a tutte le attività della nostra vita.
1. Cenni di Anatomia
Il perineo o pavimento pelvico è l’insieme delle strutture molli (fibro – muscolari) che chiudono inferiormente la cavità pelvica. Ha la forma di una losanga delimitata anteriormente dal margine inferiore della sinfisi pubica, lateralmente dalle tuberosità ischiatiche e posteriormente all’apice del coccige. In profondità ai lati anteriori corrispondono le branche ischiopubiche e ai lati posteriori i legamenti sacrotuberosi. La linea bisischiatica passante per le tuberosità ischiatiche lo divide in:
• un triangolo anteriore (perineo anteriore) attraversato dall’uretra e dalla vagina
• un triangolo posteriore (perineo posteriore) nel quale è situato l’orifizio anale.
I muscoli e le fasce che abbracciando l’apparato urinario (uretra-vescica), genitale (vagina-utero) e digerente (ano) sono formati dalle seguenti strutture anatomiche:
• diaframma pelvico
• diaframma urogenitale
• strato degli sfinteri
• strutture fasciali e legamentose di supporto
Il diaframma pelvico svolge una funzione contenitiva degli organi pelvici. È situato attorno al forame anale ha la forma di un ferro di cavallo, teso tra il pube anteriormente e il coccige posteriormente. È ancorato alle pareti laterali del pube dall’arco tendineo dell’elevatore dell’ano, delimita un’area detta iatus uro-genitale. Forma un ampio imbuto muscolare ed è costituito dal muscolo elevatore dell’ano con i suoi fasci (pubo-coccigeo, pubo-rettale , ileo-coccigeo) e il muscolo ischio-coccigeo rivestiti superiormente dalla fascia perineale profonda (aponeurosi perineale profonda o pelvica) su cui si distende il peritoneo pelvico.
I fasci muscolari del muscolo elevatore dell’ano si distinguono in:
– Il muscolo pubo-coccigeo che origina anteriormente dal pube, si dirige in basso e posteriormente, costeggiando medialmente l’uretra, la vagina e il retto. Alcune fibre raggiungono l’uretra e concorrono a formare lo sfintere esterno, altre si portano davanti e lateralmente al retto concorrendo a formare lo sfintere esterno dell’ano.
– Il muscolo pubo-rettale che origina dalla faccia posteriore del pube, si porta in basso e indietro con direzione quasi verticale. I fasci anteriori e mediali si incrociano a livello del nucleo fibroso centrale del perineo. La fionda di questo origina dalla faccia posteriore del pube e forma, dietro al canale anale, un angolo di 90° (acuto nella contrazione muscolare, scompare nella defecazione) ha la funzione di supporto dei visceri pelvici e contenitiva (di tipo sfinterico) nella fase di continenza.
– Il muscolo ileo-coccigeo che origina dalla parete laterale della pelvi (arco tendineo dell’elevatore dell’ano) e le sue fibre si congiungono posteriormente dietro al retto con quelle del lato opposto, contribuendo a formare il rafe ano-coccigeo.
Il muscolo ischio-coccigeo costituisce la porzione posteriore e superiore del diaframma pelvico. Origina, posteriormente, dalla spina ischiatica e si inserisce medialmente sulla faccia anteriore del sacro e del coccige. La sua contrazione dà solidità al pavimento pelvico.
Il diaframma urogenitale è rappresentato da una lamina muscolo-aponeurotica situata al di sotto del diaframma pelvico nella porzione anteriore del perineo e chiude anteriormente lo iatus urogenitale. È compreso tra i due foglietti della fascia perineale media. È costituito da:
· muscolo trasverso profondo del perineo: pari che si inserisce lateralmente sulle branche ischio-pubiche, medialmente si fissa all’uretra, alla vagina, e si intreccia con le fibre del lato opposto contribuendo alla formazione del centro tendineo del perineo.
· muscolo sfinterico striato dell’uretra che circonda come un manicotto la porzione media dell’uretra.
Lo strato sfinterico superficiale è compreso tra la fascia perineale superficiale e il foglietto inferiore di quella media. Esso contiene:
– Lo sfintere esterno dell’ano: muscolo impari di forma ellittica che si trova attorno al canale anale, tra il centro tendineo e il legamento ano-coccigeo. È in contatto, nella sua porzione superiore, con il diaframma pelvico cosicché la sua funzione sfinterica di chiusura si associa a quella dell’elevatore dell’ano.
– Il bulbo-cavernoso (costrittore della vagina): origina dal centro tendineo e si porta in avanti “costeggiando” l’apertura del vestibolo della vagina e il tratto terminale dell’uretra, si inserisce sul legamento sospensorio e sul clitoride. La sua contrazione determina il restringimento dell’orifizio vaginale.
– L’ischio-cavernoso: decorre dalle tuberosità ischiatiche alla sinfisi pubica, contraendosi comprime le radici dei corpi cavernosi, contribuendo all’erezione del clitoride.
– Il trasverso superficiale del perineo: origina dalle tuberosità ischiatiche e termina nel centro tendineo del perineo, congiungendosi col muscolo contro-laterale. È rivestito dall’aponeurosi superficiale.
Nel connettivo interposto fra peritoneo viscerale ed aponeurosi pelvica, costituente la cosiddetta fascia endopelvica, si organizzano vari legamenti che sospendono al cingolo osseo i visceri pelvici e li mantengono nella loro fisiologica posizione. Questi, nel loro insieme, formano il Sistema di Sospensione.
La funzione di sostegno e sospensione sono quindi possibili grazie all’azione contemporanea dei fasci muscolari (sostegno) e del sistema legamentoso (sospensione). Le sollecitazione a cui l’apparato genitale può essere sottoposto sono dovute alla pressione endoaddominale determinata dal peso degli organi e agli aumenti pressori intraddominali attraverso la contrazione delle fibre toniche o fasiche.
Le fibre toniche (di tipo I) sono a contrazione lenta, poco affaticabili innervate da un motoneurone tonico e con bassa velocità di conduzione. Esse assicurano la continenza a riposo mentre le fibre fasiche (di tipo II) sono a contrazione rapida, molto affaticabili (metabolismo anerobio-glicolitico), innervate da un motoneurone fasico che trasmette gli impulsi al muscolo ad una velocità molto elevata per contrastare l’aumento rapido della pressione intraddominale (colpo di tosse).
2. Il perineo in gravidanza, in travaglio e al parto
Durante la gravidanza a livello perineale si verifica un aumento del flusso sanguigno e delle fibre di collagene, un’ipertrofia della muscolatura liscia e un’ iperplasia delle mucose del basso tratto urinario. Accanto a questi fenomeni si innescano processi di imbibizione che rendono i tessuti e i legamenti pelvici più morbidi e soffici. Durante la gestazione infine il perineo è soggetto a una maggior pressione dovuta all’aumento delle dimensioni dell’utero e al peso del feto e degli annessi.
Nel momento del travaglio tutte le strutture che compongono il pavimento pelvico (cute, mucosa vaginale, complesso muscolare, tessuto connettivo, nervi pudendi) sono esposte a enormi forze pressorie visibili già dal secondo stadio quando sotto contrazione, la parte presentata fetale fuoriesce dalla bocca uterina, attraversa la vagina e raggiunge il pavimento pelvico distendendo e stirando i muscoli. Tra le parti molli del canale del parto, il piano perineale è la struttura che oppone la maggior resistenza alla discesa del feto infatti la dilatazione della vagina e della vulva sono condizionate dalla distensione dei fasci muscolari dell’elevatore dell’ano.
A livello del complesso vescico-uretrale non si osservano inizialmente cambiamenti anatomici, fino al momento dell’impegno della parte presentata. Quindi il collo vescicale e l’uretra prossimale vengono spinti verso l’alto nell’addome e all’indietro della sinfisi pubica con la conseguente compressione della vescica contro la sinfisi pubica, a cui segue lo stiramento e l’assottigliamento dell’uretra e il restringimento del suo lume. Posteriormente il retto si appiattisce nella curvatura sacrale.
Lo stress a cui è sottoposto il perineo in questa fase indebolisce le strutture possono crearsi alterazioni della statica pelvica. I danni perineali possono però essere prevenuti o attenuati con una attenta condotta ostetrica e con un adeguata preparazione della gestante.
3. L’educazione perineale
Le donne entrano per la prima volta in contatto con le funzioni del perineo durante il parto e ancor più dopo il parto quando molto spesso sono già presenti sintomi di un perineo che non sostiene. Per questo motivo è importante coinvolgere le donne quando ancora non presentano disturbi con il fine di aumentare la consapevolezza del corpo e in particolare della regione perineale poiché la mancata conoscenza si traduce inevitabilmente in una ridotta attivazione.
L’educazione perineale ha l’obiettivo di far conoscere il pavimento pelvico come muscolo volontario. La presa di coscienza durante la gravidanza permette poi un automatismo e una più facile gestione del travaglio.
Il programma di educazione perineale è suddiviso in più fasi, la prima mira ad abituare a porre attenzione alla regione pelvica anche tramite il “toccare e il vedere” (biofeedback visivo e tattile). La seconda fase consiste nella tonificazione muscolare con semplici esercizi mirati al mantenimento di tono e forza muscolare e al rilassamento. Infine la donna che ha appreso le tecniche di base armonizzerà il lavoro del corpo con il lavoro perineale. L’automatizzazione prevede che la donna sia in grado di associare la contrazione perineale alla normale attività giornaliera e di conoscere l’associazione tra movimenti perineali attivi e respirazione utili anche durante il travaglio.
4. Il perineo e l’acqua
Come già detto, il perineo partecipa a tutte le fasi della vita della donna, è sensibile agli stati d’animo e si trasforma con l’umore. È il centro della vita delle donne e in esso vengono racchiusi tutti i sentimenti.
Come può l’acqua essere d’aiuto al benessere del perineo?
Il lavoro corporeo in acqua è spesso gradito perché l’acqua permette di muoversi con agilità e leggerezza senza sforzare eccessivamente le articolazioni e senza faticare, aiuta a rilassare la muscolatura a prevenire e alleviare i dolori lombari. Il benessere fisico si traduce sul piano psicologico e mentale in uno stato di rilassamento che permette di entrare in relazioni che i sentimenti più profondi e le paure più intime.
Queste emozioni vengono racchiuse a livello perineale e possono portare a situazioni di tensione muscolare, di ipertonia e di chiusura. L’immersione in acqua in questo senso può aiutare a lasciarsi andare, a inibire le paure ed “abbandonarsi”. Permette inoltre di mettersi in relazione più stretta con se stessi, a crearsi uno spazio isolato dalla frenesia quotidiana per concentrarsi più attentamente sulla propria interiorità e sulla presa di coscienza del proprio corpo fondamentale non solo in gravidanza ma per ogni fase della vita.
Comprendersi permette di prendere consapevolezza dello stato di contrazione e di rilassamento dei muscoli perineali, di identificare la differenza tra le varie strutture anatomiche e tra il rilassamento e la contrazione vaginale e quella anale (fondamentale nel momento del travaglio e del parto).
Questo lavoro di rilassamento corporeo e mentale sperimentato durante il periodo gestazionale, sarà poi rievocato dalla futura mamma nel momento del travaglio e l’esperienza vissuta l’aiuterà ad abbandonarsi al dolore delle contrazioni uterine e a rilassare il perineo per favorire la progressione fetale.
Conclusioni
Nella mia seppur piccola esperienza in ospedale ho visto troppe volte mamme inconsce di quello che stava succedendo al loro corpo durante la delicata fase del travaglio, troppe volte da sole, sopraffatte dal dolore non sono riuscite a mettersi in contatto con il loro perineo e assecondare quel meccanismo naturale e istintivo, troppe volte in difficoltà ad eseguire il comando “cerca di rilassare” o “cerca di spingere” confuse da quello che succedeva “lì sotto”.
Mi sono quindi convinta che sia necessario aumentare la conoscenza e la consapevolezza dell’area perineale e che l’acqua possa essere lo strumento che viene in aiuto in questo processo di ri-scoperta di sé stesse proprio per le sue proprietà che favoriscono l’abbandono delle resistenze (sia mentali che fisiche), la regressione e il contatto con un io istintivo ed arcaico.
Valentina Bianchet