Introduzione
Oggi vi è un interesse sempre crescente riguardo l’attività fisica in gravidanza. Molti ginecologi, istruttori di fitness e spesso le donne stesse si mostrano spaventati all’idea che in gravidanza si possa svolgere attività fisica. È chiaramente il buon senso ad indicare che i cambiamenti fisici e morfologici che si verificano in gravidanza possono interferire con la capacità della donna di impegnarsi in alcune forme di attività fisica, che possano comportare oltre che uno sforzo fisico eccessivo anche il rischio di cadute e/o traumi.
Di fatto, come indicano le Linee Guida Nazionali sulla gravidanza fisiologica, ma anche le linee guida inglesi (NICE- Antenatal Care), l’ACOG (America College Of Obstetricians and Gynecologists) e il RCOG (Royal College College Of Obstetricians and Gynaecologists), gli studi tesi a definire e valutare, sotto il profilo beneficio/danno, un’attività fisica moderata sono scarsi.
Tutte le donne dovrebbero essere incoraggiate a praticare esercizi aerobici e di allenamento, come parte di uno stile di vita sano durante la gravidanza, al fine di mantenere un buon livello di forma fisica in tutta la gravidanza. L’interesse per questa tesina nasce proprio dalla necessità per noi ostetriche di sfatare questi falsi miti ed informare nel modo più corretto e adeguato le donne circa i benefici di una moderata attività fisica durante la gravidanza.
Le modificazioni fisiologiche in gravidanza .
Il concepimento e l’impianto dell’uovo fecondato inducono nell’organismo materno tutta una serie di modificazioni anatomo- funzionali che coinvolgono tutti gli organi e gli apparati. Esse sono indotte dal clima endocrino della gravidanza, che adatta progressivamente l’organismo materno alle nuove esigenze circolatorie, endocrine, metaboliche, ematologiche e respiratorie, necessarie per lo sviluppo dell’embrione e del feto.
I fenomeni gravidici locali comprendono tutti quei fenomeni che interessano l’apparato riproduttivo in toto, essendo identificabili a carico delle mammelle, della vulva, della vagina, dell’utero, delle tube e delle ovaie.
Le modificazioni di tutti gli altri organi e apparati riguardano, invece, i fenomeni generali, che comprendono i cambiamenti a carico delle diverse ghiandole endocrine (ipofisi, tiroide, paratiroidi, surrene e pancreas), del sistema nervoso, del metabolismo ( aumento temperatura basale, aumento del peso corporeo, di tutti gli organi, gli apparati materni, nonché del feto e dei suoi annessi, a cui segue edema fisiologico), dell’apparato circolatorio, dell’apparato respiratorio, dell’apparato digerente e infine dell’apparato muscolo- scheletrico. Vediamo nel dettaglio come si modificano questi ultimi apparati citati.
APPARATO CIRCOLATORIO
Le modificazioni cardio- vascolari materne sono direttamente finalizzate a consentire lo sviluppo del prodotto del concepimento e pertanto la conoscenza dell’adeguamento emodinamico materno è di fondamentale importanza per sorvegliare nel modo più corretto possibile la gravidanza. Si ha:
– Aumento della gittata cardiaca: in gravidanza la gittata sistolica si accresce progressivamente di 10-15 ml e la frequenza aumenta di 10-15 batt./ min. Tale aumento di lavoro è dovuto all’accresciuta rete vasale ed alle sue particolarità anatomiche in corrispondenza dell’utero gravido.
– Aumento della massa eritrocitaria: la massa eritrocitaria pregravidica è di circa 1400 ml e l’aumento in gravidanza risente molto dell’apporto di ferro. In assenza di terapia marziale l’aumento è del 18% circa, mentre in presenza di terapia marziale l’aumento è del 30%. I globuli rossi risentono dell’emodiluizione, scendendo fino a 3.800.000/mmc. Di pari passo l’ematocrito scende fino a valori del 34%. Questo spiega l’anemia che frequentemente si viene a verificare in gravidanza, in quanto il contenuto di Hb diminuisce del 10-12% a partire dal 5° mese, fino a valori di 9-10 g/dl. Questo meccanismo di emodiluizione fisiologica protegge la donna dall’emorragia durante il parto e nel post- partum e rende il sangue meno viscoso, quindi in grado di passare più facilmente nei piccoli vasi placentari.
– Diminuzione della concentrazione totale di proteine e del rapporto albumina/globuline.
IL SISTEMA EMOCOAGULATIVO
L’emostasi è un processo finalizzato alla riparazione di un danno tissutale ed è caratterizzato dalla formazione di un coagulo e dalla sua successiva dissoluzione. Le alterazioni ormonali gravidiche ed in particolare l’aumento dei livelli di estrogeni circolanti sono strettamente connesse alle complesse modificazioni a carico del sistema della coagulazione. Il numero delle piastrine non viene significativamente modificato dalla gravidanza, al contrario del fibrinogeno che per neosintesi aumenta significativamente in gravidanza. Analogamente sono aumentati anche i fattori della coagulazione, determinando una riduzione del tempo coagulatorio, con effetto protettivo nei riguardi delle emorragie, ma con un lieve aumento del rischio trombotico.
APPARATO RESPIRATORIO
Nella seconda metà della gravidanza l’utero sospinge in alto il diaframma e le escursioni respiratorie sono rese più difficili. Si avrà un aumento della profondità dei singoli atti. Il tipo di respirazione diventa per lo più costale, per cui saranno più frequenti episodi di dispnea, specie sotto sforzo. L’evoluzione della gravidanza apporta anche un cambiamento della forma globale del torace che si allarga, la circonferenza aumenta e l’angolo sterno- costale si amplia con costante innalzamento del diaframma, che come abbiamo visto prima, comporta perventilazione.
APPARATO DIGERENTE
La crescita dell’utero verso destra spinge lo stomaco e le anse intestinali in alto e a sinistra. Per effetto del progesterone vi è una riduzione del tono muscolare, di stomaco, esofago, colecisti e di tutto l’intestino. Questo comporta un rallentamento dello svuotamento gastrico e intestinale che se da un lato massimizza l’assorbimento di nutrienti, dall’altro è responsabile di disturbi come difficoltà digestiva, bruciore gastrico, nausea e stipsi. Le gengive possono presentarsi edematose e molte donne riferiscono ipersalivazione (scialorrea), dovuta in realtà ad una maggiore difficoltà a deglutire.
APPARATO MUSCOLO- SCHELETRICO
L’apparato di sostegno va incontro anch’esso a importanti modificazioni in gravidanza. Le articolazioni, specialmente quelle del bacino, presentano rilassamento dei tessuti e dei legamenti per azione degli ormoni gravidici, specialmente del progesterone. Questo fenomeno è molto marcato nella sinfisi pubica e si accentua verso il termine della gravidanza, determinando un lieve aumento dei diametri dei bacino, fino a provocare difficoltà nella deambulazione e diastasi pubica. Nel secondo e terzo trimestre di gravidanza avvengono modificazioni compensatorie della statica della colonna vertebrale e della rotazione esterna dei femori. Il peso dell’utero tende a spostare in avanti il centro di gravità del corpo e si accentua la lordosi lombare; per compenso si sposta all’indietro la parte superiore del corpo. Tali condizione possono comportare lombosciatalgie da compressione nervosa. In generale la capacità muscolare è un po’ ridotta.
Tutte queste modificazioni, sebbene assolutamente fisiologiche, inducono nella donna una serie di disturbi che possono metterla a disagio. Un’attività fisica regolare e moderata porta a benefici in termini di salute per la gravida. Tuttavia esistono delle controindicazioni all’esercizio fisico a causa di problemi preesistenti o che si sviluppano durante la gravidanza. Inoltre si possono sviluppare delle complicanze ostetriche che precludono l’attività fisica. Le controindicazioni possono essere assolute o relative. Queste ultime richiedono un maggior controllo medico durante lo svolgimento dell’attività.
Controindicazioni assolute:
Patologie cardiache con instabilità emodinamica;
Malattie polmonari;
Incompetenza cervicale/ cerchiaggio cervicale;
Gravidanza multipla a rischio di parto pretermine;
Sanguinamenti vaginali persistenti nel II e III trimestre;
Placenta previa dopo le 26 settimane;
Travaglio pretermine;
Rottura pretermine delle membrane (al di fuori del travaglio);
Pre-eclampsia/ipertensione gestazionale severa.
Controindicazioni relative:
Anemia severa;
Aritmia cardiaca materna;
Bronchite cronica;
Diabete mellito di tipo 1 non controllato;
Obesità estrema;
BMI< 12;
Storia di vita sedentaria;
IUGR;
Ipertensione non controllata;
Epilessia non controllata
Disturbi ortopedici;
Disturbi della tiroide;
Fumo.
Le donne gravide con diabete, obesità o ipertensione dovrebbero avere un piano di esercizi personalizzato. Studi epidemiologici suggeriscono che l’attività fisica potrebbe essere di beneficio nella prevenzione del diabete gestazionale in particolare nelle donne obese, ma non in donne normopeso. L’ American Diabetes Association ha stabilito che l’esercizio fisico è una terapia utile per controllare la glicemia nelle gravide per le quali la sola dieta ipoglucidica non è sufficiente. Per quanto concerne le donne ipertese, le linee guida sottolineano come l’attività fisica aiuti a tenere sotto controllo la pressione arteriosa. In particolare gli esercizi aerobici (corsa, marcia, ciclismo, ecc) riducono sia la pressione diastolica che la pressione sistolica. È comunque doveroso interpellare il medico prima di iniziare una qualsiasi attività, evitare di trattenere il respiro durante gli esercizi, mantenersi ben idratati e, qualora si svolgano esercizi a terra, alzarsi lentamente una volta terminati per evitare la cosiddetta ipotensione ortostatica, ovvero quel brusco calo pressorio responsabile di capogiri e svenimenti.
Le donne che svolgono attività fisica in gravidanza dovrebbero smettere di fare esercizio fisico e consultare tempestivamente un medico in caso di:
• sanguinamento vaginale;
• dispnea;
• vertigini;
• cefalea;
• dolore al petto;
• affaticamento muscolare;
• dolore al polpaccio;
• travaglio pretermine;
• riduzione dei movimenti attivi fetali;
• perdita di liquido amniotico.
I benefici dell’attività fisica in gravidanza
I vantaggi dell’attività sportiva in gravidanza sono sia fisici che psicologici.
Il controllo del peso corporeo è un importante obiettivo per la salute della donna in gravidanza. Capita di frequente infatti che molte donne non ritornino più al peso precedente la gravidanza. Inoltre l’aumento di peso ottenuto durante la gestazione e mantenuto successivamente è spesso un segnale di sovrappeso, che nella maggiore parte dei casi sfocia nell’obesità in forma lieve.
Grazie all’attività fisica vi è anche un aumento dei livelli di energia, una riduzione del rischio di ipertensione, un maggiore controllo della glicemia e quindi una riduzione del rischio di sviluppare diabete gestazionale, una riduzione dei dolori lombo-sacrali e una riduzione dei gonfiori, specie di quello degli arti inferiori, in quanto il movimento favorisce il ritorno venoso agendo sia sulla circolazione sanguigna che su quella linfatica.
Per quanto concerne gli aspetti psicologici, lo sport determina una diminuzione dell’ansia, una maggiore stabilità dell’umore, una migliore consapevolezza del proprio corpo e aiuta la socializzazione tra future mamme. Inoltre, in donne che hanno regolarmente svolto attività fisica durate la gravidanza è stato osservato che:
– in caso di parto naturale, questo risulta essere meno traumatico e la ripresa migliore e più
rapida (un corpo allenato e più rilassato reagisce meglio ed affronta quest’esperienza in
modo preparato);
– queste donne hanno una minor percezione del dolore e dello stress grazie alla presenza di
ormoni, le beta endorfine, prodotti anche grazie allo sport (la percentuale di chi richiede
l’epidurale al momento del travaglio e del parto, è inferiore tra le donne che hanno praticato
sport in gravidanza rispetto a quelle che invece non hanno svolto alcuna attività fisica);
– si ha più facilità ad ascoltare il proprio corpo e il proprio respiro, a rilassarsi, a conoscere,
percepire, contrarre e rilassare muscoli sconosciuti come quelli del pavimento pelvico, che
sebbene siano volontari, non sono istantaneamente “padroneggiabili” come un bicipite o un
quadricipite, quindi necessitano di allenamento.
Acquaticità in gravidanza .
Un paragrafo a parte merita la ginnastica in acqua durante la gravidanza. L’acqua è l’elemento femminile per eccellenza: coccola, sostiene, massaggia, nutre, contiene e procrea.
Non a caso l’ambiente intrauterino, quello che accoglie il frutto del concepimento fin dalla sua prima forma, è fatto di liquido. È quindi una sorta di regressione quella che viene promossa ogni volta che ci troviamo immersi nell’acqua: si tratta di un piacevole ritorno ad uno stato di benessere sensoriale e di un abbandono delle proprie difese. È l’ immersione a stimolare la percezione sensoriale del corpo, indirizzandola verso una dimensione di benessere e una sensazione di leggerezza per effetto della diminuzione degli effetti della forza di gravità.
Sono tanti i benefici dell’immersione del corpo in acqua:
migliora la comunicazione tra gestante e bambino;
aumenta l’elasticità dei muscoli;
migliora la respirazione;
migliora la flessibilità delle articolazioni;
aiuta la colonna vertebrale ad adattarsi all’aumento del peso;
rende più facile l’esecuzione dei movimenti;
stimola la percezione sensoriale;
permette alla mente di controllare maggiormente il corpo, e ciò in previsione del parto, e di
quelli che saranno i dolori da affrontare;
migliora la circolazione e l’attività metabolica con conseguente miglioramento di apporto di
sostanze nutritive a tutto l’organismo;
riattiva soprattutto il flusso sanguigno migliorando la circolazione a livello di bacino e arti
inferiori;
attenua quindi i piccoli disturbi come vene varicose, edemi ecc.
Le modificazioni determinate dall’immersione in acqua riguardano quindi soprattutto lo spostamento di liquidi corporei. La pressione che l’acqua esercita sul derma e sul sottocute facilita il ritorno venoso e linfatico, l’acqua si riversa così dai tessuti nel torrente circolatorio; il sangue si diluisce, aumenta il volume di plasma che stimola i reni a produrre più urina e viene spinto più facilmente dalle estremità verso il cuore.
Con l’acqua all’altezza della spalle pesiamo circa il 20% del nostro peso corporeo e la spinta al galleggiamento è tanto maggiore quanto più il corpo è immerso. Quindi la diminuzione della forza di gravità, rende più facile lo svolgimento degli esercizi. La perfusione polmonare migliora e quindi la quantità di sangue che raggiunge gli alveoli per ossigenarli.
L’immersione in acqua termo neutra (32-35°C), provoca un aumento delle endorfine(ormoni del benessere) nel sangue, ma non stimola la produzione della catecolamine( ormoni di risposta allo stress).
Conclusioni
Una revisione delle evidenze scientifiche dimostra che, nella maggior parte dei casi, l’attività fisica in gravidanza è sicura per madre e feto e le donne dovrebbero essere incoraggiate a iniziare o continuare queste attività.
Nonostante la gravidanza sia associata a numerosi cambiamenti anatomici fisiologici, l’esercizio presenta rischi minimi e noti benefici, fisici e psicologici, per la maggior parte delle donne, ma anche per i loro bambini.
Marcella Loi
Bibliografia
Istituto Superiore di Sanità, Linea Guida 20 (2010, aggiornamento 2011), Gravidanza Fisiologica.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Exercise in Pregnancy. 2006
American College of Obstetricians and Gynecologists, Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period,
American College of Obstetricians and Gynecologists, Exercise During Pregnancy.
ISSA, International Sport Sciences Association. Linee Guida sport in gravidanza.
Gambi A. (1997), Acquaticità e benessere in gravidanza, Bonomi Editore.
Colombo G. (2013), Esercizio fisico e gravidanza-cosa dicono le evidenze scientifiche